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비급여항목안내

분류 항목 가격정보(단위: 원)
명칭 원내코드 EDI코드 구분 비용 최저비용 최대비용 치료재료
포함여부		 약제비
포함여부		 특이사항
상급병실 특실 B7003 VA011 1박 200,000          
상급병실 1인실 B7002 VA011 1박 100,000          
식대 비보험식대 M7003   1식 8,000          
시기능검사 안구광학단층촬영 L311030 EZ796 OCT   15,000 60,000     최저비용(편측)
최대비용(양측)
샤임프러그 사진촬영 L313003 EX795 Scheimplug   30,000 60,000     최저비용(편측)
최대비용(양측)
샤임프러그 사진촬영 L313062 EX795 Pentacam(Scheimplug)   100,000 200,000     최저비용(편측)
최대비용(양측)
간섭에 의한 눈물 지질층 두께 측정 L313020 EZ799 LIPIVIEW   25,000 50,000     최저비용(편측)
최대비용(양측)
눈물 지질층 두께 측정 L313146 EZ799 K5M   10,000 20,000     최저비용(편측)
최대비용(양측)
아벨리노검사[TGFBI유전자] L313002     100,000          
시력교정정밀검사 L313011     30,000          
수차분석[Analyzer-편측] L313015       100,000 200,000     최저비용(편측)
최대비용(양측)
  자가혈청 안약치료 H303001 SZ666 1회   100,000 300,000      
자가 혈소판 풍부 혈장 H100005 SZ677 1회 200,000     N Y  
DR.PRP U300206   1회 100,000          
시력교정수술 / 라식 H305075
H305076
H305077
H305078
H305079
H305080
H305091
H305092
H305093		   양안   1,000,000 7,500,000 Y   수술종류에 따른
재료대 차이
시력교정수술 / 라섹 H305081
H305082
H305083
H305084
H305085
H305086
H305087		   양안   1,000,000 4,500,000 Y   수술종류에 따른
재료대 차이
안내렌즈삽입술 H305067
H305094
H305095		   양안 / ICL   5,000,000 7,500,000 Y Y  
각막교차결합술 H303004       2,100,000 4,200,000 Y   최저비용(편측)
최대비용(양측)
점/모반제거[프리미엄레이져] H303009     150,000          
점/모반제거[레이저] H303010     100,000          
점/모반제거[레이저이외] H303012     150,000          
ICL REPOSITION H305105   양안 500,000     Y    
ICL irrigation H305126   양안 250,000       Y  
ICL 제거[편측] H305127   양안 500,000 250,000 500,000      
추가 라식 H305104   양안 500,000     Y    
추가 라섹 H305074   양안 500,000     Y    
CLE(모노토릭 및 레이저 포함) H305106     3,000,000          
크로스링킹 H305099   양안 1,000,000     Y    
기본처치 IPL을 이용한 안구건조증 치료 H100003 MZ015 양안 / 1회 100,000          
안구건조증 치료를 위한 마사지 요법 F100005 MZ013 1회 20,000          
조절성 인공수정체 GEMETRIC TORIC U300214 BI0200DB 단안 3,800,000          
GEMETRIC U300215 BI0201DB 단안 3,800,000          
오디세이 U300251 BI0214LN 단안 3,800,000          
오디세이 토릭 U300252 BI0215LN 단안 3,800,000          
CLAREON U300198 BI0211EB 단안 3,300,000          
CLAREON TORIC U300199 BI0212EB 단안 3,300,000          
VIVITY(DFT015) U300192 BI0209EB 단안 2,300,000          
VIVITY TORIC(DFT315-515) U300193 BI0210EB 단안 2,300,000          
Clareon Vivity U300227 BI0213EB 단안 2,800,000          
Clareon Vivity Toric U300228 BI0213EB 단안 2,800,000          
TECNIS SYNERGY U300182 BIO208LN 단안 3,300,000          
TECNIS SYNERGY TORIC U300183 BIO209LN 단안 3,300,000          
GEMETRIC PLUS TORIC U300236 BI0200DB 단안 3,800,000          
GEMETRIC PLUS U300237 BI0201DB 단안 3,800,000          
PANOPTIX U300108 BI0208EB 단안 2,300,000          
PANOPTIX TORIC U300130 BI0200EB 단안 2,300,000          
AT ELANA 841P U300233 BI0207OZ 단안 3,800,000          
PRESBYOPIC TORIC U300185 BI0204YX 단안 1,800,000          
ACRIVA TRINOVA U300181 BI0204HA 단안 4,800,000          
SYMFONY U300015 BI0205LN 단안 4,800,000          
SYMFONY TORIC U300016 BI0206LN 단안 4,800,000          
AT LISA 839MP U300017 BI0203OZ 단안 2,800,000          
LISA TRI TORIC 939M U300105 BI0204OZ 단안 2,800,000          
PRESBYOPIC U300116 BI0203YX 단안 1,800,000          
Tecnis PureSee (ZEN) U300223 BI0212LN 단안 2,800,000          
TECNIS PureSee Toric U300224 BI0213LN 단안 2,800,000          
LENTIS COMFORT U300011 BI0201TE 단안 1,800,000          
LENTIS COMFORT TORIC U300100 BI0204TE 단안 1,800,000          
LENTIS MPLUS U300050 BI0201TE 단안 3,300,000          
LENTIS MPLUS TORIC U300051 BI0204TE 단안 3,300,000          
SYNTHESIS PLUS U300231 BI0200FD 단안 2,300,000          
SYNTHESIS PLUS TORIC U300232 BI0201FD 단안 2,300,000          
ANKORIS U300194 BI0202CY 단안 800,000          
TECNIS EYHANCE TORIC U300201 BI0200LN 단안 1,300,000          
AT LARA 829MP U300132 BI0205OZ 단안 1,800,000          
AT LARA TORIC 929M U300204 BI0206OZ 단안 1,800,000          
TECNIS EYHANCE IOL U300166 BI0207LN 단안 1,300,000          
PRECIZON GO U300225 BI0205YX 단안 1,300,000          
ALCON IQ TORIC NATURAL IOL(T2-T5) U300008 BI0204EB 단안 800,000          
PRECIZON TORIC 565 U300079 BI0201YX 단안 800,000          
TECNIS TORIC 1-PIECE INTRAOCULAR LENS U300085 BI0204LN 단안 800,000          
VIVINEX TORIC U300162 BI0200VG 단안 800,000          
HOYA VIVINEX TORIC U300230 BI0201VG 단안 800,000          
ISOPURE U300212 BI0203CY 단안 1,300,000          
PRECIZON GO TIRIC U300246 BI0206YX 단안 1,300,000          
SERENITY U300249 BI0203CY 단안 1,300,000          
SERENITY TORIC U300250 BI0204CY 단안 1,300,000          
VISTOR TORIC U300159 BI0202XQ 단안 800,000          
Clareon Toric U300235 BI0214EB 단안 800,000          
기타 보스톤 세척액 U300025   1EA 10,000          
보스톤 보존액 U300026   1EA 10,000          
렌즈분실방지마개 U300040   1EA 3,000          
바이오 보존액 U300092   1EA 13,000          
바이오 세척액 U300093   1EA 14,000          
뉴욕디파인 보존액 U300094   1EA 9,000          
뉴욕디파인 세척액 U300095   1EA 8,000          
오큐 솔루션 U300096   1EA 8,000          
T-LENS(바슈롬) U300041   단안 5,000          
T-LENS(아큐브) U300128   단안 10,000          
1회용렌즈[T-렌즈] X600041   단안 5,000          
오아시스토릭-단안(2주용) U300139   단안 55,000          
오아시스토릭-단안(1day) U300140   단안 59,000          
아큐브일반(30P) X600043   단안 35,000          
모이스트(40P) X600044   단안 40,000          
트루아이(30P) X600045   단안 45,000          
어드밴스(2주6P) X600046   단안 27,000          
오아시스1DAY(30P) X600047   단안 49,000          
오아시스2WK(6P) X600048   단안 37,000          
(DH55)Soft Lens-단안 X600072   단안 40,000          
아이라이크 (소프트렌즈) X600083   단안 60,000          
BACK TORIC(50) X600073   단안 500,000          
BACK TORIC(30) X600074   단안 300,000          
슈퍼비젼Ⅱ U300028   단안 150,000          
호야 U300029   단안 75,000          
씬사이트 U300030   단안 200,000          
EYE SHIELD(투병) X600052   1EA 5,000          
Lens검사[Soft-편측] X600061     10,000 20,000       최저비용(편측)
최대비용(양측)
Lens검사[RGP-편측] X600062     15,000 30,000       최저비용(편측)
최대비용(양측)
Lens검사[Dream-편측] X600063     50,000 100,000       최저비용(편측)
최대비용(양측)
ICE PACK X600068   1EA 10,000          
EYE SHIELD(투병) X600070   1EA 39,500          
LENS-HOLDER X600071   1EA 3,000          
렌즈단백질제거제 X600075   1EA 5,000          
니유 소프트렌즈 멀티액 X600076   1EA 10,000          
모이스트 토릭 X600077   단안 45,000          
단백질제거통 X600078   1EA 1,000          
식염수(렌즈세척용) X600081   1EA 1,000          
카탈리스레이저이용술 X600084   단안 1,000,000          
모이스트(30P) X600088   단안 370,000          
모이스트토릭(30P) X600089   단안 54,000          
모이스트(90P) X600090   단안 102,000          
모이스트토릭(90P) X600091   단안 148,000          
오아시스2주용(6P) X600092   단안 48,000          
오아시스토릭2주용(6P) X600093   단안 72,000          
오아시스(30P) X600094   단안 65,000          
오아시스(90P) X600095   단안 174,000          
오아시스토릭(30P) X600096   단안 78,000          
오아시스토릭(90P) X600097   단안 194,000          
HOYA HARD LENS(RGP) X600101   단안

125,000

          
Lucid ASP X600102   단안

100,000

          
Lucid Extra X600103   단안 175,000          
(공막렌즈) Onefit A X600104   단안 1,500,000          
굴절교정렌즈 CRT X600031   단안 550,000          
CRT(Toric) X600100   단안 650,000          
LK X600032   단안 400,000          
에메랄드 X600033   단안 600,000          
OK X600036   단안 550,000          
OK-EX X600038   단안 650,000          
OK-A X600039   단안 650,000          
OK-EX-A X600040   단안 750,000          
창상피복재 블레큐어 MD 겔 U300244 BM5007LJ 1EA 40,000          
약제 오저덱스이식제700㎍ D010031 679400210   776,467         급여기준 초과시
비급여 약제
아일리아주사(애플리버셉트)_(11.12mg/0.278mL) D010047 641105781   768.398         급여기준 초과시
비급여 약제
루센티스프리필드시린지(0.5mg/0.05mL) D010050 653603131   828,166         급여기준 초과시
비급여 약제
비에스에스플러스(BSSPLUS)액 U300045 652400300   41,378         급여기준 초과시
비급여 약제
아바스틴주입술 D010082 645000361   150,000       약제비 포함  
셀비온그린주(인도시아닌그린) U300200     20,000          
영양제 멀티주[비타민포함]-멀티이온5주 10mL D010040 677100591   50,000          
제증명서 일반진단서 X100001   1장 10,000          
일반진단서(추가) X100002   1장 1,000          
소견서(의료기관제출용) X100003   1장 -          
소견서(개인용도제출용) X100004   1장 10,000          
소견서(개인용도제출용)(추가) X100025   1장 1,000          
수술확인서 X100005   1장 1,000          
수술확인서(추가) X100006   1장 1,000          
입퇴원확인서 X100007   1장 1,000          
입퇴원확인서(추가) X100008   1장 1,000          
상해진단서(3주미만) X100009   1장 50,000          
상해진단서(3주미만)(추가) X100010   1장 1,000          
상해진단서(3주이상) X100011   1장 100,000          
상해진단서(3주이상)(추가) X100012   1장 1,000          
영문진단서 X100013   1장 20,000          
영문진단서(추가) X100014   1장 1,000          
병사용진단서 X100015   1장 20,000          
병사용진단서(추가) X100016   1장 1,000          
근로능력평가용진단서 X100017   1장 10,000          
근로능력평가용진단서(추가) X100018   1장 1,000          
진료확인서2 X100019   1장 1,000          
진료확인서1(추가) X100020   1장 1,000          
진료확인서1 X100021   1장 1,000          
진료확인서2(추가) X100022   1장 1,000          
진료확인서(학교제출용) X100023   1장 1,000          
진료확인서(학교제출용)(추가) X100024   1장 1,000          
의료급여의뢰서 X100026   1장          
진료의뢰서 X100027 1장          
동사무소장애진단서 X100028   1장 15,000          
동사무소장애진단서(추가) X100029   1장 1,000          
후유장애진단서 X100030   1장 100,000          
후유장애진단서(추가) X100031   1장 1,000          
의무기록사본(환자용) X100032   5장까지 1,000          
의무기록사본(환자용) X100033   5장초과 100          
의무기록사본(보험회사발급용) X100034   1장 100          
CDCOPY X100035   1장 10,000          

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